Quienes Somos
Medicina e Investigación
Legales
Activismo
Contactános
Ayudános a ayudar.
Registrá los daños sufridos
por vacunas COVID-19
Quienes Somos
Medicina e Investigación
Legales
Activismo
Contactános
Home
Registro de daños por vacunas
Registro de daños por vacunas
Datos Personales
Nombre
*
Apellidos
Dirección de correo electrónico
*
DNI
*
Ingresa tu DNI sin puntos.
Fecha de Nacimiento
*
Ciudad
Número de celular
Foto del carnét de vacunación
Elegir archivo
Ningún archivo seleccionado
Eliminar el archivo subido
Subir un archivo de imagen
Información de Vacunación
¿Cuantas dosis se aplicó?
*
1
2
3
4
5
1° Dosis
Marca
Lote
Fecha de Aplicación
Daño producido
0 / 500
Enfermero / Médico responsable
Dirección
¿Dónde se le aplicó la vacuna?
Ciudad
¿Dónde se le aplicó la vacuna?
2° Dosis
Marca
Lote
Fecha de Aplicación
Daño producido
0 / 500
Enfermero / Médico responsable
Dirección
¿Dónde se le aplicó la vacuna?
Ciudad
¿Dónde se le aplicó la vacuna?
3° Dosis
Marca
Lote
Fecha de Aplicación
Daño producido
0 / 500
Enfermero / Médico responsable
Dirección
¿Dónde se le aplicó la vacuna?
Ciudad
¿Dónde se le aplicó la vacuna?
4° Dosis
Marca
Lote
Fecha de Aplicación
Daño producido
0 / 500
Enfermero / Médico responsable
Dirección
¿Dónde se le aplicó la vacuna?
Ciudad
¿Dónde se le aplicó la vacuna?
5° Dosis
Marca
Lote
Fecha de Aplicación
Daño producido
0 / 500
Enfermero / Médico responsable
Dirección
¿Dónde se le aplicó la vacuna?
Ciudad
¿Dónde se le aplicó la vacuna?
Numero de ESAVI
Número de denuncia civil
Número de denuncia penal
Vive usted a menos de 500 mts. de una antena 4G o 5G?
*
No lo sé
Si
No
No lo sé
¿Posee magnetismo luego de aplicación de la vacuna?
*
No
Si
No
Autorización
*
Autorizo el uso de los datos personales aportados en este formulario digital con finalidad de recopilar información sobre los daños sufridos por vacunas COVID-19. Estos datos se relevan con dos fines, el humanitario y el estadístico, para que la verdad salga a la luz, se ejerza justicia, se encuentren tratamientos para revertir los daños producidos sobre la salud humana, para realizar la función que el gobierno no está cumpliendo. Se tomarán medidas de seguridad para proteger los datos personales y garantizar su confidencialidad. Usted puede ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición en cualquier momento mediante solicitud escrita al responsable del formulario.
Enviar mensaje